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趣味
運動はしますか？ はいいいえ
どんな運動をしますか？
普段の朝食はどんなものを食べますか？ (必須)
普段の昼食はどんなものを食べますか？ (必須)
普段の夕食はどんなものを食べますか？ (必須)
排便について 順調不定期便秘気味下痢気味
月経について 順調不定期閉経
タバコは吸いますか？ はいいいえ
お酒は飲みますか？ はいいいえ
アレルギーがあればご記入ください
既往症（事故・手術）があればご記入ください
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