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趣味
運動はしますか? はいいいえ
どんな運動をしますか?
普段の朝食はどんなものを食べますか? (必須)
普段の昼食はどんなものを食べますか? (必須)
普段の夕食はどんなものを食べますか? (必須)
排便について 順調不定期便秘気味下痢気味
月経について 順調不定期閉経
タバコは吸いますか? はいいいえ
お酒は飲みますか? はいいいえ
アレルギーがあればご記入ください
既往症(事故・手術)があればご記入ください
現在受けている治療があればご記入ください
気になる症状(複数選択可 肩こり腰痛眼精疲労不眠疲労感むくみ冷え頭痛
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